（2023年1月19日江苏省第十四届人民代表大会第一次会议通过）​

第四十三条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不合法、不规范的行为，确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。

定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

医疗保障行政部门和医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构医疗保障基金使用管理工作的指导。

第四十四条　定点医疗机构应当规范执行基本医疗保险药品等目录。国家药品目录发布后，定点医疗机构应当在一个月内将国家谈判药品按需纳入药品采购目录范围。

定点医疗机构应当按照规定提供医药服务，执行实名就医和购药管理规定，合理诊疗、合理收费，优先配备、使用列入基本医疗保险目录的药品和医用耗材，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。

除急诊、抢救等特殊情形外，定点医疗机构提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

定点医疗机构应当按照国家和省有关规定对医疗检查检验结果实行互认与共享。

定点医疗机构不得以医保支付政策为由拒收患者，不得将违反医疗保障基金支付政策和医保协议而被医疗保障经办机构不予支付的费用、按照医保协议被扣除的质量保证金以及支付的违约金等作为医保欠费处理。

第四十五条　定点医疗机构不得实施下列行为：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；

（六）高套病种编码，转嫁住院费用；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第四十六条　定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全指导、基本医疗保险目录药品销售、医保费用结算等服务，真实记录药品进货、销售、储存情况。

定点零售药店不得以药换药、以药换物，不得诱导、协助他人冒名或者虚假购药，不得为非定点零售药店提供医保费用结算服务。

第四十七条　医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。

第四十八条　任何组织和个人不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会获得非法利益提供便利。

禁止冒名使用他人的医疗保障凭证。禁止将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

第四十九条　本省实行基本医疗保险基金总额管理下按病种付费为主的多元复合医保支付方式，建立健全支付方式考核评估、监测机制。

本省按照国家规定对紧密型医疗卫生共同体实施按总额付费，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担。

本省实行不同级别医疗机构的差异化医保支付政策，适当向基层医疗卫生机构倾斜，引导患者分级就诊、有序转诊。

第五十条　本省支持和促进中医药传承创新发展。统筹地区医疗保障行政部门应当及时将符合条件的中医医疗机构纳入医疗保障定点范围，将符合条件的中医诊疗项目、中药饮片和医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险基金支付范围，探索符合中医药特点的医保支付方式。

第五十一条　本省建立健全以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。

省医疗保障行政部门建立全省统一的药品、医用耗材阳光采购监管平台。公立医疗机构使用药品、医用耗材应当按照规定通过阳光采购监管平台公开交易，不得违反规定线下采购、线下议价，不得虚构采购数据。医疗保障行政部门应当加强阳光采购监管平台交易管理，具体办法由省医疗保障行政部门制定。

药品、医用耗材集中带量采购坚持需求导向、质量优先、招采合一、量价挂钩。公立医疗机构应当参加集中带量采购，执行采购结果，优先使用中选药品和医用耗材。非公立医疗机构、有条件的定点零售药店可以参加集中带量采购。

医药企业应当保证产品质量和供应，医药机构应当按照约定据实及时结算货款。医药企业在医药购销中，不得有提供虚假材料、虚假报价、串通报价、不按合同约定供货和配送、贿赂等扰乱采购秩序的行为。

第五十二条　本省建立健全适应经济社会发展、充分发挥政府作用、医疗机构积极参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，坚持公立医疗机构公益属性，减轻人民群众医药费用负担。

省医疗保障行政部门应当规范医疗服务价格项目管理，建立灵敏有度的价格动态调整机制，发挥价格合理补偿功能，建立价格成本调查、价格监测和信息发布机制。

医疗机构应当执行医疗服务价格政策，依法公示收费标准。

第五章　医疗保障公共服务

第五十三条　本省建立健全全省统一的医疗保障公共服务体系，配备与服务的参保人员数量相匹配的专业化、职业化人员，实现省、设区的市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）医疗保障公共服务全覆盖。

全省实行统一的医疗保障公共服务事项清单和服务指南，并且向社会公开。

医疗保障行政部门、医疗保障经办机构与人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构应当加强协作，通过信息互通、数据共享等方式，实现基本医疗保险、社会保险参保登记等服务事项一站办理、联合办理。

第五十四条　医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当会同有关部门，在各级政务服务中心设立医疗保障服务窗口，提供一站式医疗保障公共服务；建立乡镇（街道）、村（社区）基层医疗保障公共服务站点，提供便利可及的医疗保障公共服务。

医疗保障公共服务应当推行新型服务方式，运用互联网、大数据、人工智能等数字技术，实现服务事项网上办理；同步提供传统服务方式，加强适老化和无障碍设施建设，满足多样化办事需求。

第五十五条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，提供参保登记、权益记录、待遇支付、医疗保险关系转移接续办理、基金拨付等医疗保障公共服务，做好协议管理、费用监控、稽查审核和结算管理等工作。

第五十六条　医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当建立健全基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助等相衔接的医疗费用一单制直接结算机制。

参保人员在定点医药机构发生的医疗费用中应当由医疗保障基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构直接结算；有其他特殊情况的，参保人员可以向医疗保障经办机构申请手工、零星报销。

第五十七条　医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当优化异地就医公共服务，简化异地就医备案手续，推进承诺制备案、多地备案，扩展异地就医联网定点医药机构数量；落实异地就医结算，将特殊病种门诊、慢性病门诊逐步纳入异地就医直接结算范围，为参保人员在参保地和备案地定点医药机构就医提供门诊、住院、购药等双向直接结算服务。

财政部门和医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当按照规定，及时预付和清算异地就医结算资金。

第五十八条　医疗保障经办机构应当健全完善档案管理制度，妥善保管与医疗保障基金收支相关的登记、申报、支付结算等档案和凭证。

用人单位有权查询单位缴费记录，参保人员有权查询本人权益记录，可以要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询等相关服务。

第五十九条　省医疗保障行政部门按照全国统一的技术标准和规范，建立全省统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统。定点医药机构有关信息系统应当与省医疗保障信息系统有效对接，使用国家统一的医疗保障信息业务编码。

省医疗保障、财政、卫生健康等部门应当推广电子凭证、电子票据的应用，建立全省统一的处方流转平台，为参保人员提供精准、规范、便利的就医购药服务。

第六章　监督管理

第六十条　县级以上地方人民政府应当健全完善医疗保障基金监督管理机制，根据履行维护医疗保障基金安全职责的需要，加强执法队伍和能力建设。医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第六十一条　医疗保障行政部门应当对医疗保障经办机构、定点医药机构、有关医药企业、用人单位和个人遵守医疗保障法律、法规情况开展监督检查，对与医疗保障基金支付范围相关的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

税务机关应当加强对用人单位缴费情况的检查。公安、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管等部门按照各自职责，做好相关监督管理工作。

财政部门、审计机关按照各自职责，依法对医疗保障基金的收支、管理等情况实施监督。

医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构使用医疗保障基金的稽查审核，发现被检查对象存在违反医保协议行为的，按照医保协议予以处理。

相关部门和单位应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好监督管理工作。

第六十二条　医疗保障等行政部门实施监督检查可以采取下列措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并且做出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

第六十三条　定点医药机构应当按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，配合医疗保障等行政部门的监督检查，如实提供有关情况。

第六十四条　鼓励和支持社会各方面参与医疗保障的社会监督。医疗保障行政部门可以聘请社会监督员，参与医疗保障基金监督工作。

任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报、投诉渠道，依法及时处理有关举报、投诉，并对举报人的信息保密；对查证属实的举报，按照国家和省有关规定给予举报人奖励。

第六十五条　定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停其医疗保障基金结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停其医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查核实，属于骗取医疗保障基金支出的，暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员负担；不属于骗取医疗保障基金情形的，参保人员按照规定向医疗保障经办机构申请手工报销。

第六十六条　医疗保障行政部门发现侵占、挪用医疗保障基金或者骗取医疗保障基金支出等情形的，应当及时向本级人民政府和上一级医疗保障行政部门书面报告。

第六十七条　医疗保障行政部门应当加强对异地就医医疗费用的监督管理，建立异地就医医疗费用联查互审、举报线索协同互查等合作机制。

第六十八条　省医疗保障行政部门应当依法建立健全医疗保障信用评价体系，根据信用评价结果实施分级分类监督管理。

医疗保障行政部门应当按照国家和省有关规定，将医疗保障领域公共信用信息纳入公共信用信息系统，依法实施守信激励和失信约束。

第七章　法律责任

第六十九条　对违反本条例规定的行为，法律、行政法规已有处罚规定的，从其规定。

第七十条　医疗保障等行政部门工作人员在工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

医疗保障经办机构未按照本条例规定履行职责的，由医疗保障行政部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第七十一条　侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门依法责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第七十二条　用人单位不办理基本医疗保险登记的，由医疗保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴基本医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一千元以上三千元以下的罚款。

用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由税务机关责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关主管部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

用人单位逾期仍不缴纳基本医疗保险费的，自欠缴之日的下个月起，其参保人员应当享受的职工基本医疗保险待遇由用人单位承担。

第七十三条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，依法责令退回，处造成损失金额一倍以上二倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，依法责令定点医药机构暂停相关责任部门六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，以药换物；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益提供便利；

（六）为非定点医药机构提供医保费用结算服务；

（七）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（八）高套病种编码，转嫁住院费用；

（九）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第七十四条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，依法处二万元以上五万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）定点医疗机构以医保支付政策为由拒收患者；

（八）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第七十五条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施本条例第七十三条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

第七十六条　定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人、实际控制人或者主要负责人五年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

第七十七条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算三个月至十二个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，有下列情形之一的，除依照前款规定处理外，由医疗保障行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：

（一）实施前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失；

（二）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（三）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

第七十八条　医药企业、用人单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

受委托承担医疗保障经办业务的商业保险机构和社会组织，有前款规定行为的，由医疗保障行政部门依照前款规定处理，并可以解除委托服务协议。

第七十九条　公立医疗机构违反本条例第五十一条第二款规定，线下采购、线下议价，或者虚构采购数据的，由省医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，由有关主管部门依法处理。

医药企业违反本条例第五十一条第四款规定，未能保证产品质量和供应，或者在医药购销中有提供虚假材料、虚假报价、串通报价、不按合同约定供货和配送、贿赂等扰乱采购秩序行为的，由省医疗保障行政部门根据其违规情形，按照国家有关规定采取提醒告诫，提示风险，限制或者中止挂网、投标或者配送资格等处置措施。

第八十条　退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

第八章　附　则

第八十一条　生育保险按照国家和省有关规定与职工基本医疗保险合并实施。

第八十二条　军人以及军队相关人员的医疗保障按照国家有关规定执行。

残疾退役军人等人员的医疗保障，国家和省另有规定的，从其规定。

第八十三条　本条例自2023年6月1日起施行。