第四条　定点医疗机构有下列行为之一的，认定为失信行为：

（一）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

（二）为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

（三）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，套取医疗保障基金的；

（四）通过分解住院、挂床住院、降低入院标准等方式，造成医疗保障基金不合理支出的；

（五）为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；

（六）违反医疗保障身份凭证实名制管理要求，为冒名就医或住院提供服务，骗取医疗保障基金的；

（七）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等，骗取医疗保障基金支出的；

（八）定点医疗机构的其他失信行为。

第五条　定点零售药店有下列行为之一的，认定为失信行为：

（一）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，骗取医疗保障基金的；

（二）为参保人员串换药品、耗材、物品等，骗取医疗保障基金的；

（三）为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；

（四）为参保人员虚开发票、提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

（五）定点零售药店的其他失信行为。

第六条　定点医药机构失信等级分为一般失信和严重失信。

第七条　有下列情形之一的，认定为一般失信：

（一）定点医疗机构有本办法第四条所列情形，一级定点医疗机构造成医疗保障基金损失10万元（含）以下的，二级定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过10万元至50万元（含）以下的，三级定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过50万元至100万元（含）以下的；

（二）定点零售药店有本办法第五条所列情形，造成医疗保障基金损失1万元（含）以下的；

（三）法律法规规定的其他一般失信行为。

第八条　有下列情形之一的，认定为严重失信：

（一）定点医疗机构有本办法第四条所列情形，一级定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过10万元的，二级定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过50万元以上的，三级定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过100万元以上的；

（二）定点零售药店有本办法第五条所列情形，造成医疗保障基金损失1万元以上的；

（三）定点医药机构有本办法第四条、第五条所列情形，造成医疗保障基金损失，虽未达到前款所列金额，但造成严重后果，影响较大的；

（四）定点医药机构因本办法第四条、第五条所列情形被解除服务协议的；

（五）定点医药机构1年内有3次一般失信的；

（六）法律法规规定的其他严重失信行为。

第十二条　对一般失信行为，医疗保障部门应当采取下列方式予以惩戒：

（一）在政府信用网站、医疗保障部门网站等向社会公开失信定点医药机构失信信息，公示期1年；

（二）对失信定点医药机构进行信用提醒、约谈，督促其停止失信行为并进行整改；

（三）将失信定点医药机构列为一般监控和监督检查对象，适当增加检查频率；

（四）法律法规规定的其他惩戒方式。

第十三条　对严重失信行为，医疗保障部门应当采取下列方式予以惩戒：

（一）在政府信用网站、医疗保障部门网站等向社会公开失信定点医药机构失信信息，公示期3年；

（二）未被解除协议的，将失信定点医药机构列为重点监控和监督检查对象，增加检查频率；

（三）未被解除协议的，按协议约定扣减失信定点医疗机构当年度医保结算总额，维持或降低下一年度失信定点医疗机构总额控制指标；

（四）向行业主管部门及相关纪检监察、组织人事部门，通报定点医药机构的失信行为；

（五）法律法规规定的其他惩戒方式。

第十四条　定点医药机构有严重失信行为，造成严重后果，社会反响巨大的，由医疗保障部门根据相关管理办法，按规定程序列入信用“失信联合惩戒对象名单”，应当采取下列方式予以惩戒：

（一）未被解除服务协议的，解除服务协议；

（二）在政府信用网站、医疗保障部门网站等向社会公开失信联合惩戒对象名单，公示期3年；

（三）将失信联合惩戒对象名单推送至同级公共信用信息系统等实施联合惩戒；

（四）失信联合惩戒对象名单中的定点医药机构3年内不得申请医保定点资格，其法定代表人或主要负责人、实际控制人等3年内不得从事医保定点管理活动。

第二十一条　本办法由江苏省医疗保障局负责解释。各设区市医疗保障行政部门可根据本办法制定具体实施细则。本办法自2020年3月1日起施行。

 

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