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关于欺诈骗取医保基金典型案例的通报(第一批)

2019-04-16 08:37:52

2018年9月起,国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。专项行动开展以来,各地加大打击力度,依法依规查处了一批欺诈骗保案件。现将首批案例通报如下:

一、安徽省淮南市毛集第二医院以虚假住院骗取阜阳市颍上县医保基金案

经查,淮南市毛集第二医院以免费体检为由,获取阜阳市颍上县参合群众信息,编造住院治疗材料,套取新农合基金。2016年8月至2018年8月,该院共编造450人次虚假住院信息,骗取新农合基金136万元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第十七条、第三十八条以及《新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法》第十四条、第十五条规定,终止与淮南市毛集第二医院医保服务协议,并将有关线索移交公安机关立案调查。经颍上县人民检察院批准,公安机关已刑事拘留6人,取保候审4人,网上追逃2人。卫计部门依据《医疗机构管理条例实施细则》第七十九条规定,吊销该院《医疗机构执业许可证》。

二、江西省萍乡市安源区人民大药房串换药品骗取医保基金案

经查,江西省萍乡市安源区人民大药房2017年1月至2018年10月,医保系统内销售数据大于其店内销售数据,存在替换、串换药品等问题,涉及金额4.9万元。医保部门依据《萍乡市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条规定,追回违规销售药品费用4.9万元,并暂停其医保服务协议3个月。

三、湖南省茶陵县洣江卫生院虚构五保户住院骗取医保基金案

经查,洣江卫生院院长雷某指使医生联系洣江敬老院,假借为洣江敬老院五保户体检的名义,收集敬老院五保户花名册,于2018年2月对刘某、陈某等28名五保户以挂床住院、虚构费用的方式违规办理住院手续,并安排卫生院工作人员制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料,违规套取医保基金3.6万元。医保部门依据《茶陵县基本医疗保险定点医疗机构管理监督办法(试行)》第二十条、《茶陵县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第四十七条规定,关停该院医保报销系统,暂停医保服务,责令全面整改,追回套取医保基金3.6万元,并按违规费用的5倍拒付医保基金,并建议卫计部门对该院相关医务人员作出处理。纪检监察部门给予雷某党内严重警告处分,并给予该院6名相关工作人员诫勉谈话处理。

四、重庆市开州区普渡村卫生室骗取医保基金案

经查,重庆市开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人均为李某,该村卫生室于2018年2月至2018年11月,通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.09万元。医保部门依据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》第二十五条和《重庆市开州区医疗保险村卫生室(社区卫生服务站)医疗服务协议》第十九条之规定,暂停其医保网络结算3个月,暂停李某医保医师资格6个月,追回违规费用20.09万元,并处1倍违约金,拒付该村卫生室2018年度一般诊疗费用1.35万元,责令智慧药品超市限期整改。

五、四川省达州市仁爱医院诱导病人住院骗取医保基金案

经查,四川省达州市仁爱医院于2018年1月至2018年6月,采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院,通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9.03万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《通川区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十六条、第五十七条规定,追回违法违规费用9.03万元,并处5倍罚款45.15万元,取消该院医保定点医疗机构资格。卫计部门依据《医疗机构管理条例》第四十八条规定,吊销该院《医疗机构执业许可证》,并处罚款34.2万元。公安部门依法逮捕2人,取保候审1人。纪检监察部门对人社(医保)、卫计部门相关工作人员给予纪律处理。

六、甘肃省天水市秦安中西医结合医院诱导病人住院骗取医保基金案

经查,甘肃省天水市秦安中西医结合医院于2018年1月至2018年10月,通过过度治疗、将可门诊治疗的参保个人收治住院、以免费体检为由诱导参保人员住院等方式骗取医保基金13.62万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第七十九条、第八十二条、《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法(附件)》第八条、第十二条、第十三条、第十四条以及《天水市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十条、第五十一条、第五十二条规定,从2018年12月11日起解除该院医保服务协议,取消该院医保定点医疗机构资格,追回违法违规费用13.62万元,并处5倍罚款68.1万元,追回审计发现的多收床位费、分解住院、扩大报销范围违规报销基金2.95万元。

点 评:可以看出,公立医院、民营医院、零售药店、社区卫生室等定点机构均存在欺诈骗保行为,且手段多样、性质恶劣,严重危害医保基金安全。相对应的,国家医保局对欺诈骗保行为采取了追回基金、暂停协议、取消定点资格、多倍罚款以及处理相关责任人等方式,体现了国家打击欺诈骗保、保护群众“救命钱”的决心。

(点评作者:彭亚君

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