各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医疗保障局：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，现就做好2019年医疗保障基金监管工作通知如下：

一、加大打击力度，巩固高压态势

（一）开展飞行检查。国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。各省级医保部门接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作。

（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

二、完善举报制度，规范线索查办

（一）落实举报奖励措施。各地要按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）要求，会同相关部门，制订出台举报奖励具体实施细则。明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。

三、规范经办稽核，强化协议管理

（一）规范协议内容。严格落实《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件要求，细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施。各地要针对不同类型、不同性质定点医药机构，细化服务协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。

（二）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

四、推进综合监管，促进部门联动

（一）建立工作机制。各地要加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

（二）形成监管合力。加强信息交流，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

五、推进诚信体系建设，促进行业自律

（一）开展基金监管诚信体系建设试点。选择不同类型地区开展医疗保障基金监管诚信体系建设试点。重点探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评分和运用等内容。通过试点，探索医保监管诚信体系建设路径，为推广普及奠定基础。

（二）探索建立医保“黑名单”制度。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

（三）推进行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。

六、加强法制建设，完善制度机制

（一）加快基金监管法制建设。坚持科学立法，推进依法行政。系统梳理医疗保障基金监管相关法律法规，加快推动基金监管法制建设，将已经成熟有效可行的基金监管措施通过立法程序上升为相应法律法规。

（二）统筹推进医保相关改革。推进待遇清单管理改革、医保支付制度改革、个人账户改革等重大改革，优化基金监管制度环境，引导定点医药机构主动规范医疗保障服务行为，防范参保人员套取个人账户资金。

国家医疗保障局

2019年2月20日